发布时间：2021.10.11 新闻来源： 浏览次数：

为贯彻落实江苏省卫生健康委《关于开展建设老年友善医疗机构的通知》要求（苏卫老健〔2021〕3号），优化老年人就医环境和流程，更好地满足老年人的健康及照护需求，结合我院实际，决定开展“老年友善医疗机构”创建工作。

一、成立创建工作领导小组

为保证创建“老年友善医疗机构”工作有序开展，特成立创建工作领导小组，成员如下：

组长：顾建元

副组长：刘风琴 冯琳 

专家顾问：朱灿宏

成员：倪晓琴、潘莹莹、王玉、曹珍娣 、宋 萍

领导小组下设办公室，倪晓琴兼办公室主任，潘莹莹兼办公室副主任。

领导小组职责：制定创建“老年友善医疗机构”工作实施方案，检查、抽查创建工作情况及进展，实施奖惩。

办公室负责具体创建事务。

二、创建内容及职责分工

（一）老年友善文化

1.1.1 在医疗机构愿景或文化中有关心、关爱老年人，保障老年人权益，维 护老年人尊严等内容（2分）[行政部]

查看医院网站上的医院文化板块 查阅医院宣传资料、院徽、院标等有无体现 尊老、敬老、爱老的文化内容。

1.1.2 在职工手册、行为守则等规范中有对老年人友善的态度、行为、用语 等要求（1分）[行政部]

查看医院职工手册、宣传材料等有无相关内容。

1.2.1 工作人员能以和蔼的态度、友善的言语及其它方式与老年人交流沟通 （1分）[各职能部门]

现场观察工作人员与老年患者的沟通方式， 访谈病人及家属的满意度。

1.2.2 在机构内部开展尊老、敬老、爱老等活动，老年人就医受到尊重（1分）[行政部、护理部、医务部]

实地巡查门、急诊或医疗区域引导老人就诊、检查、取药等情况。

1.2.3 以方便老年人阅读和浏览的方式向老年人展示各类便民服务信息，包括但不限于服务时间、收费标准和服务流程等内容。（2分）[行政部]

查看门诊触摸屏、专家介绍、服务流程和收费标准公示等。

1.2.4 有针对老年患者的就医指导制度，并向老年患者及家属提供就医指导（1分）[医务部提供，行政部制作、护理部发放]

查阅相关资料。

1.3.1 有针对老年人的健康教育制度；在显著位置，以多种形式开展适合老年特点的老年健康保健和疾病预防等知识宣传（2分）[医务部提供材料，行政部制作、护理部发放、实施]

查看健康宣教制度、宣传场所、宣教手册折页等相关活动记录。

1.3.2 门急诊有便于老年人查询的医疗信息公示（1分）[行政部]

查看公示栏有无包括服务流程和收费标准等信息。

1.3.3 在机构内外开展尊老、敬老、爱老等义诊和健康教育活动（1分）[护理部、医务部]

查阅活动记录、图片和宣传报道。

1.4.1 有社会工作者或相关人员承担老年人社会服务相关职责；组织志愿者为无亲属陪护的80岁以上高龄老人提供伴医服务、陪同挂号、就诊、检查和取药等服务（2分）[护理部、医务部、行政部]

查看相关的组织机构、制度职责和记录。

1.4.2 有接收、管理志愿者的具体措施和管理制度；志愿者中有老年志愿者的积极参与（1分）[行政部]

查看导诊台、自助挂号机、服务台等处自愿者的服务情况，查看招募志愿者或离退休人员的信息资料。

（二）老年友善管理

2.1.1 有与老年友善医疗机构运行管理相适应的组织领导、运行管理、评估考核制度和机制（1分）[护理部、质控部、医务部]

查看规章制度、评价体系等相关文件。

2.1.2 有老年友善医疗机构建设的年度工作计划、总结、督导检查记录和整改措施等（1分）[行政部、护理部、质控部、医务部]

查看相关计划及工作记录。

2.1.3 有老年友善医疗机构建设的经费保障（2分) [财务部]

查看适老化改造等相关经费预算、支出凭证。

2.2.1 建立具有老年医学特点的管理制度及服务模式，并具体实施，其中应包括老年综合评估、老年病多学科整合管理（MDT）、老年综合征和老年照护问题评估与干预等。落实老年常见疾病诊疗方案及技术操作规范，并要有优化和评估( 4分) [护理部、医务部]

查看医务处、护理部等职能部门的相关制度、文件及工作记录等（注：与上级医院合作开展相关项目的，需提供合作协议）本条款根据不同医院实施的老年医疗服务模式允许有差异。

* 2.2.2 加强涉老医疗健康科学研究(1分) [无，医院项目]

查看医疗机构开展涉老科研情况，未开展相应科研项目不扣分。

2.2.3 组织开展有关老年友善医疗机构建设的宣传教育和培训，并将友善文化理念、服务流程、服务态度和工作成效等纳入有关评审考核范围(1分) [行政部、护理部、医务部]

查看相关的培训计划、课程表、课件、宣传报道及其他工作记录。

2.2.4 开展老年医学专业、老年护理知识技能培训，医院职工能参与老年友善医疗机构政策制定、完善和监督工作之中，建立持续改进的机制（2分）[护理部、医务部]

查看相关的培训计划、课程表、培训课件和签到表等，访谈1- 2名医护人员的培训情况，在门、急诊观察医护人员与老年患者交流的情况 。

2.3.1 有负责老年患者转诊管理的部门和相关规章制度，并有相关实施记录（1分）[医务部、护理部]

查看转诊管理部门的制度、职责和服务流程。

2.3.2 建立老年患者双向转诊机制，形成医联体及医疗、康复、护理、养老等机构协作管理模式（2分）[医务部]

查看医联体建设的相关文件，巡查和分析医院各病区的管理模式,查看相关的合作协议和协作记录。

（三）老年友善服务

3.1.1 二级以上综合性医院设置独立的老年医学科（2分）[无，医院项目]

一级医院或专科医院未设置不扣分。

3.1.2 设置有老年医学门诊、病房和综合评估室（2分）[综合评估室，医务部]

一级医院或专科医院未设置不扣分。实地察看老年综合评估室(面积、工作流程可自行制定)。

3.2.1 落实相关规定，建立老年人无“健康码”通行通道，优化方便老年患者的门、急诊、检查、取药等服务流程（1分）[无，医院项目]

现场查看。

3.2.2 建立为失能、70岁以上老年患者提供优先挂号、缴费和取药的窗口，并设置醒目标识为老年患者提供服务（1分）[无，医院项目]

查看服务窗口和信息系统能否实现对70岁以上老年人优先挂号、缴费、取药。

3.2.3 为老年患者提供辅具、用品和其他便利等服务（1分）[行政部、护理部]

查看门急诊或病区是否提供助行器械等辅具，了解辅具管理人员是否充分认识辅具适配的意义和作用。

3.2.4 在门急诊、住院病区有移乘设备（如轮椅、平车等）供老年患者使用（1分）[行政部、护理部]

现场查看实物和相关记录。

3.2.5 整合医保办、门诊办、咨询等服务窗口功能，开设“一站式”窗口为老年患者提供服务(1分) [无，医院项目]

查看住院服务中心的相关制度、服务流程，观察老人入院办理情况，查看是否有清晰的入院告知。

3.2.6 设立老年患者就医绿色通道（1分）[无，医院项目]

查阅相关制度、现场查看。

3.2.7 为老年患者制定出院计划和出院宣教材料（1分）[医务部、护理部]

查看出院服务中心的相关制度、服务流程，访谈患者，查阅病历和电子病历系统。

3.2.8 门急诊或医疗区域有专人为老年患者提供包括但不限于就医咨询、分诊、导医及辅助老年患者使用智能化设备等服务（1分）[无，医院项目]

实地现场查看，并查阅相关记录。

3.2. 9 完善电话、网络、现场等预约挂号方式，为老年人保留一定比例的现场号源；医联体核心医院向基层医疗机构预留一定比例的号源；保留现金支付方式；保留人工服务窗口；智能设备配有人工值守（1分）[无，医院项目]

查看门诊大厅、服务台等处，设置醒目标识（注：非医联体的核心医院预留一定比例的号源不扣分，每一小项不达标扣0.2分）。

3.3.1 二级以上综合性医院，要开展老年综合评估服务等具有老年医学特点的医疗服务，对老年患者高风险因素给予早期识别与干预。（2分）[无，医院项目]

实地观察医务人员开展老年综合评估的情况,随机抽查老年医学科病房的3 - 5份病历，看老年综合评估实施情况，现场抽查医护人员各1名对老年住院患者综合评估的熟练程度（MMSE和ADL)。

3.3.2 开展多学科整合管理服务（1分）[医务部]

抽查科室病历，查看老年病多学科整合管理服务的开展情况（注：与上级医院合作开展的还需提供合作协议）。

3.3.3 为住院和门诊老年患者提供临床药学咨询服务（1分）[医务部]

查看临床药师资质证书；查阅临床药师参与用药指导的日常工作记录；了解药物咨询门诊的开展情况，查阅咨询记录。

3.3.4 为住院老年患者提供老年营养服务（1分）[行政部]

实地考察临床营养科，了解营养服务开展情况。

3.3.5 对老年重症住院患者，在其住院检查期间，由专人陪同全程陪检（1分）[护理部]

查看就诊陪护流程。

3.3.6 对住院老年患者进行高风险状态的筛查，尤其是对跌倒、肺栓塞、误吸和坠床等情况，应建立风险防范措施与应急处置方案（1分）[医务部、护理部]

查看门急诊、住院部有无对老年患者高风险状态的筛查方案、评定标准、防范措施和应急预案；现场查看门急诊、住院部各2名患者，是否有高风险状态的标识。

3.3.7 建立评估知情告知制度，告知内容应包括评估结果、影响因素和照护计划等（1分）[医务部、护理部]

查阅医院知情告知制度；查阅2份病历，看其知情告知制度的执行情况。

3.3.8 老年患者及其家属参与诊疗与照护计划的制定（1分）[医务部、护理部]

访谈患者及其家属，了解参与照护计划制定的过程和效果。

3.3.9 对特殊老年群体，如失独、空巢、独居等老人，制定持续照护计划，建立预立医嘱和监护人签约制度；在这些患者遇到手术等特殊情况时，监护人能及时发挥作用（1分）[护理部]

查看相关规定和执行情况。

3.4.1 至少应有老年人痴呆、抑郁、吞咽困难、尿失禁、便秘和睡眠障碍等老年综合征的评估与干预，并提供规范化的服务（4分）[医务部、护理部]

查阅老年常见疾病的管理文件，并在临床工作中得到规范化的应用。

3.4.1 至少应有老年人多重用药、营养不良、慢性伤口和下肢深静脉血栓等老年常见照护问题的评估与具体干预措施，并提供规范化服务（4分）[护理部、医务部]

查阅相关管理文件，并在临床工作中得到实际的应用。

3.5.1 开展老年护理服务，提供慢性伤口护理、管路维护等老年专科 护理服务（1分）[护理部]

实地考察；查看护理服务记录。

3.5.2 提供住院康复和日间康复等服务（2分）[无，医院项目]

实地查看康复科门诊；实地考察中期照护病房（康复病房）、日间康复病房，了解中期照护服务情况。

3.5.3 独立提供或与养老机构、社区卫生服务机构合作提供老年长期照护服务（2分）[护理部]

查看相关资料和执行情况。

3.5.4 宣传和引导老年患者建立生前预嘱或医疗预嘱，为临终患者提供安宁疗护服务（2分）[护理部]

开展死亡教育，有相关的宣传材料和活动记录； 有安宁疗护服务的病房或病床。

3.5.5 依托实体医院建设互联网医院，开展互联网诊疗服务，为常见病、多发病复诊老年病人提供在线服务。要针对老年人特点，优化线上服务，使线上服务适应老年人就医特点和服务需求（1分）[行政部、医务部]

查看信息系统。

3.5.6 有老年人智能技术应用障碍解决方案。医疗机构智能技术应用要适应老年人特点，方便老年人使用；区域内医疗机构落实老年人就医“一卡通”要求，保证区域内老年人就医方便(1分) [无，医院项目]

查看有关现场。护理院有关标准与服务内容不相符的条款不扣分。

（四）老年友善环境

4.1.1 在门急诊和病区主出入口设有无障碍通道（1分）[行政部]

巡查门、急诊和病区主出入口。

4.1.2 应有适老化设施和无障碍设施（1分）[行政部]

巡查门、急诊大厅和病区，设施应符合《无障碍设 计规范》(GB50763）的有关要求。

4.1.3 在机构主要出入口处有方便老年人上下车的临时停车区和安全标识（1分）[行政部]

巡查临时停车区、限速、禁止鸣笛、急转弯、减速带等标识。

4.1.4 宜在楼梯和走廊两侧安装扶手，坡道至少有一侧安装，楼梯扶手应超出坡道和楼梯的两端（1分）[行政部]

巡查门、急诊和病区的各种通道。

4.1.5 主要道路岔口处、建筑主出入口处、建筑内各楼层通道分叉显眼处、电梯内外按钮，均应设有颜色醒目、较大字体、简单易懂的标识（1分）[行政部]

重点巡查标识的数量和质量情况。

4.1.6 标识要安装在适当的高度和位置，使轮椅和行走者都能看到（1分）[行政部]

重点巡查标识安装的位置和高度是否合适。

4.1.7 小标识牌字体大小至少应不小于30mm，大标识牌字体应不小 于60mm；标识颜色对比明显，字体和材质基本统一，导引图上标 明有当前位置（1分）[行政部]

重点巡查标识的颜色、材质、字体和导引图是否合适。

4.2.1 机构内部环境整洁，建筑物设置合理、布置温馨（1分）[行政部、护理部]

重点巡查机构室内、室外环境。

4.2.2 院内地面防滑、无反光，区域连接处平顺、无高低差（1分）[行政部]

重点巡查地面建筑情况。

4.2.3 地面、墙面、家具不使用夸张的几何图案和斑纹（1分）[行政部]

重点巡查各种建筑物上的几何图案是否合理。

4.2.4 地板、扶手、房门与墙壁采用高对比颜色，便于识别（1分）[行政部]

重点巡查各种建筑设施的颜色组合情况。

4.2.5 病房区域照明均匀充足，无眩光，病房内设置有夜灯（1分）[行政部]

重点巡查病房灯光照明情况。

4.2.6 病房及公共区域窗户均安装行程限位器，有遮阳装置（1分）[行政部]

重点巡查病房内的窗户情况。

4.2.7 病房装配有时钟、日历和提示板（1分）[行政部]

巡查病房内情况。

4.2.8 病房温、湿度适中，冬季温度保持在20℃--25℃之间，夏季保持在24℃-30℃之间（1分）[行政部、护理部]

监测病房内的温度。

4.2.9 走道、坡道、楼梯表面有防滑措施，走道、坡道的宽度足以让两个轮椅并行（1分）[行政部]

重点巡查病房外、楼宇内各种通道是否宽敞和无障碍。

4.2.10 长的走道、坡道间隔、长楼梯拐角处设有休息区或休息椅（1分）[行政部]

巡查门急诊、病区等处休息区的配置情况。

4.2.11 楼梯和走廊两侧安装有扶手，有坡道的地方至少有一侧安装扶手（1分）[行政部]

巡查各处扶手安装情况。

4.2.12 易从主入口和重要通道进入电梯，电梯三面安装扶手，电梯 门、电动门自动阻尼延时≥4秒（1分）[行政部]

重点巡查医院电梯门开合时间是否适合于老年人。

4.2.13 公共区域设置有无障碍卫生间，坐便器侧面应安装输液挂钩和厕纸盒（1分）[行政部]

巡查公共区域卫生间的配置情况 。

4.2.14 卫生间门宽应当适宜轮椅进场，遇紧急情况时门可从外面打开；卫生间内应有足够的空间，轮椅可完成转向动作（1分）[行政部]

重点巡查病房和公共区域卫生间的安全设施和空间大小 。

4.2.15 开展老年医疗或照护的病房，浴室设施能满足自理、半失能和失能老年患者的多种需求；浴室内设有马桶和座椅。有条件的长期照护病区每护理单元应设置集中浴室（1分）[行政部]

巡查病区浴室配置和安全设施情况。

4.3.1 病床高度可调或病床高度以患者小腿长度100 -120 %为宜（坐时双脚踏实着地），床档高度以高出褥垫35CM为宜；长期卧床者宜用减压垫和座椅垫（1分）[护理部]

巡查病房内床的配置情况。

4.3.2 病床与家具之间有足够的空间可供轮椅通行，使用轮椅患者的病房，床间距应留有轮椅转弯半径空间，便于设备和生活辅助器具的操作（1分）[行政部、护理部]

巡查病房内空间大小情况。

4.3.3 在病床旁边应设置呼叫器及清晰易于使用的床灯开关（2分）[行政部]

巡查病房内床旁设施配置情况。

4.3.4 家具稳固，带轮子的桌椅可制动（1分）[行政部]

重点巡查病房内家具配置情况。

4.3.5 桌椅应为圆边或在家具尖角、墙角处安装防撞护角、防撞条；与周围环境颜色对比明显，桌子高度可使轮椅伸入（1分）[行政部]

重点巡查病房内家具配置情况。

4.3.6 软垫座椅应防滑、易清洁，织物图案适宜，色彩与环境对比明显(1分) [行政部]

重点巡查病房内家具配置情况。

4.3.7 座椅应有扶手，适合老年人使用和安全（1分）[行政部]

重点巡查病房内座椅。

备注:基层医疗卫生机构未设置病房、无住院服务、凡涉及病室、病房要求的条款不扣分

三、实施步骤

（一）7月1-5日，准备阶段

1、召开医院创建工作会议，部署创建工作。

2、成立医院创建工作领导小组。

3、制定下发《创建“老年友善医疗机构”工作实施方案》。

4、分解工作任务，明确各部门职责。

（二）7月6日—8日，宣传、学习培训阶段。

1、组织各级各类人员学习“老年友善医疗机构”建设标准，职责分工，落实各自创建工作任务。

2、在全院营造创建“老年友善医疗机构”工作氛围。

（三）7月9日—23日，全面创建、自评阶段

（四）7月24—26日，提高完善阶段

（五）7月27—31日，整理申报阶段

（六）8月1日起，迎接评估阶段

四、工作要求

首先要统一思想，提高认识。全面理解创建“老年友善医院”的重要意义。创建“老年友善医院”是我院今年的工作目标之一，是加强护理院内涵建设和老年健康管理的需要，是全面提升护理院的综合服务能力重要举措。

二是明确责任，狠抓落实。统筹推进创建“老年友善医院”各项工作。各职能部门责任人，各护理区医疗组长、护士长对创建工作负总责，要有创建工作的紧迫感和责任感，认真学习深刻领会《江苏省老年友善医疗机构建设标准(试行)》内在要求，严格按照时序进度，逐项梳理，查漏补缺，保证每一项具体工作落到实处。

三是加强督查和考核，确保达标。按照时间进度，组织进行不定期检查、抽查创建工作情况及进展，对实施进度和工作质量进行奖惩兑现。

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